¿La sostenibilidad de los Sistemas Públicos, es un problema coyuntural derivado de la actual situación económica, o nos hemos de replantear en profundidad su actual estructura y valores para garantizar su existencia futura?
Si nos centramos en el sistema sanitario catalán y en el español, la (no) sostenibilidad es un problema estructural. Hace más de 20 años comparé el sistema sanitario a un vehículo que teniendo el depósito de gasolina perforado, pretende seguir funcionando a base de conectarse de forma permanente a un surtidor de carburante.
Por más infra-financiado que esté el sistema, el hecho que entre 2003 i 2008 se haya duplicado el presupuesto sanitario y que a pesar de ello, el excedente de déficit haya sido, el año pasado, de 850 millones de euros (sólo en Cataluña), habla por sí solo de graves problemas estructurales que no se han corregido.
Por más carburante que se eche al depósito si no se repara el agujero (reformas estructurales), el problema no se resolverá.
Los sistemas sanitarios públicos en Europa aparecieron al final de la II Guerra Mundial, en el marco del desarrollo de los Estados del Bienestar. En una Europa arrasada por la guerra, todo el mundo estuvo dispuesto a ceder algo de lo suyo en beneficio de la colectividad. Detrás de tales actitudes, entre los valores dominantes había la capacidad de sacrificio, la solidaridad y la generosidad.
Hoy en día, estos valores han cambiado. Han sido sustituidos por otros que, a mi modo de ver, hacen que la crisis, más que económica (que lo es) sea de valores, de falta de referentes claros, de abandono de responsabilidades por incapacidad, falta de oficio político en el sentido más noble de la palabra (policy), de dejadez en el ámbito de gobierno (governance) y falta de liderazgo.
Los ciudadanos estamos excesivamente centrados en los derechos que tenemos (que los tenemos). Pero es hora de pensar más en las obligaciones. Como usuarios del sistema de salud, debemos tomar conciencia que los primeros responsables de nuestra salud y del uso que hacemos de los servicios sanitarios; somos cada uno de nosotros.
Que el 80% de los pacientes atendidos en urgencias no precisen atención inmediata, evidencia problemas organizativos. Sin embargo, es probable que en una sociedad en que la felicidad se asocia al consumo, surja un modelo de consumidor exigente y con expectativas ilimitadas que consume servicios sanitarios con los mismos patrones de consumo usados para cualquier otro servicio o producto: se desea lo bueno, bonito y barato (aparentemente gratuito) y se quiere obtener enseguida y cerca. Estos comportamientos no hay sistema de salud que los soporte.
Durante años los responsables políticos han temido pedir sacrificios (aceptables) a usuarios profesionales y otros agentes del sistema. Ahora, tendrán que exigir sacrificios mayores a todos.
¿Qué escenario futuro prevé usted para los sistemas de protección publica de salud en Europa?
Quién sabe lo que sucederá en el futuro…Lo que sí que está claro es que Europa no es la región más competitiva del mundo. Y dentro de Europa, el papel de España no es brillante.
Me cuesta imaginar que con un 20% de desempleo y la baja competitividad que exhibe España, podamos seguir planteándonos el Estado del Bienestar, como si viviéramos en pleno mayo del 68, o el muro de Berlín siguiera en pié.
Habrá que contar con los recursos privados. Con todos. Habrá que establecer nuevas fórmulas de colaboración entre sector público y privado. Los gobiernos deberán contemplar los sistemas sanitarios públicos y privados como un todo integral disponible. Como unos vasos comunicantes (que ya lo son, aunque prefiramos ignorarlo). El sector público no debe seguir gastando dinero en inversiones que puede realizar el sector privado, cuando está en riesgo de tener dificultades para pagar la nómina de sus funcionarios o garantizar, en tiempos de espera razonables, el acceso a determinados servicios.
Los seguros privados han de tener un mayor papel por sí mismos y como complemento a la cobertura pública. Hará falta dinero privado, de empresas inversoras y gestoras, de aseguradoras y de ciudadanos. En muchos países ya hay instrumentos de copago destinados a moderar el consumo innecesario y veremos avanzar esta práctica.
En nuestro país deberán cambiar algunas mentalidades. No podemos inaugurar hospitales financiados con recursos públicos, que además de innecesarios son ostentosos y mastodónticos; a la vez que incrementar el déficit de la sanidad pública, como sucedió en 2010, en 850 M de Euros!!! Esa manera de pensar y de hacer, debe erradicarse con urgencia. En primer lugar, habrá que analizar muy bien si las inversiones son necesarias y en segundo lugar habrá que contar con capital privado para realizarlas. Para ello habrá que definir marcos normativos claros que permitan dichas inversiones y en definitiva, la colaboración público-privada.
¿Es posible garantizar un sistema de salud sostenible?. ¿Cuáles son los principales cambios que se deben producir en nuestros sistemas de salud para garantizar sus sostenibilidad?
El principal cambio para que todo sea sostenible, no es de tipo sanitario. Ser españoles nos ha costado últimamente unos 22.000 millones de Euros al año. Eso que algunos llaman “solidaridad”, resulta en realidad algo ignominioso. Lo primero es, a mi modo de ver, el pacto fiscal Cataluña-España.
A continuación, hay que tapar el agujero del depósito de carburante al que me refería antes. Ya que por más recursos que tenga el sistema, sin reformas estructurales, no resolveremos los problemas de fondo del sistema.
No hay soluciones milagrosas y menos cuando se ha dejado que las cosas lleguen tan lejos. Pero yo recomendaría recuperar los valores del llamado modelo sanitario catalán, definido en los 90, y aplicarlo, cosa que si bien nunca se llegó a hacer del todo, en los últimos años ha quedado relegado al terreno semántico.
Hace años que hay una reconversión hospitalaria pendiente. Más necesaria si cabe cuando el envejecimiento de la población y la mayor prevalencia de pluripatología crónica lleva a ocupar camas de agudos con pacientes que deberían estar ingresados en otro tipo de centros.
Sigo pensando que el Instituto Catalán de a Salud (ICS), no presenta las características idóneas para dar respuesta ágil a la complejidad de la organización sanitaria y que los cambios que algunos venimos reclamando desde 1981 cuando el estado transfirió las competencias en materia de salud a los gobiernos autonómicos, no se han operado.
La separación de funciones de compra y de provisión de servicios sanitarios no ha sido real. En muchos casos, responsables de comprar servicios de salud desde la Generalitat, han acabado incumpliendo compromisos de compra traducidos en presupuestos de empresas públicas y consorcios en los que los mismos representantes, en clara situación de conflicto de interés, no han dudado en aprobarlos.
La contratación no se ha basado normalmente en criterios técnicos. Ha sido demasiado aleatoria, en función de variables que poco tienen que ver con el case-mix, con la complejidad, con las cargas estructurales. Ello ha conllevado que el contrato no haya tenido verdadero valor de compromiso contractual para ninguna de las partes.
El excesivo intervencionismo político ha acostumbrado a demasiados gestores a una dinámica de negociación política, más que de gestión profesional. La gestión clínica, que debería ser el eje de toma de la mayor parte de decisiones, se ha practicado poco.
La incapacidad de todos para contener el gasto, combinada con la falta de firmeza a la hora de impedir a determinados funcionarios que se extralimitaran en el ejercicio de sus funciones, ha provocado situaciones paradójicas.
¿Cómo puede ser que, si políticamente se decidió en su momento crear empresas públicas y consorcios para evitar la gestión burocrática y funcionarial; la Intervención, a partir de una interpretación más que discutible de la normativa, haya revertido la mencionada decisión política? ¿No se trataba de que los centros del ICS se parecieran cada vez más a los privados sin ánimo de lucro…?. Resulta que ha sucedido todo lo contrario.
Saquemos al ICS del sistema presupuestario funcionarial. Flexibilicemos su marco laboral. Separemos de verdad las funciones de compra y provisión. Usemos los contratos como el marco de la relación entre comprador y proveedor. También para el ICS. Hagámoslos creíbles cumpliendo los compromisos firmados. Todos: organismo comprador y proveedores. Recuperemos la auditoria a posteriori y desterremos la intervención previa, permitiendo la autonomía de gestión y evitando la reversión de decisiones que son políticas y de modelo. Al fin y al cabo la forma en la que se han hecho las cosas, la no aplicación del “modelo sanitario catalán”, lejos de contener el déficit, lo ha incrementado.
Me podría extender en más detalles relativos a la atención primaria, sociosanitaria…. No creo que sea necesario. Todos los agentes del sistema saben lo que ha sucedido en los últimos años: el partido mayoritario de la coalición de gobierno se ha visto condicionado por algún socio nostálgico de modelos de gestión intervencionistas y desfasados.
¿Qué lecciones podemos extraer de la situación actual de los sistemas públicos europeos para los países emergentes o en desarrollo?
Hay que ver donde hemos fallado para no repetir los errores. Los países en desarrollo, pueden saltarse etapas perfectamente y llegar más rápidamente a la modernización de sus sistemas de salud. En especial aquellos países que como Chile, Brasil México, Perú, Colombia… han visto crecer sus economías de forma más o menos espectacular en los últimos años. Es cierto que deben procurar no crear sociedades a dos o tres velocidades de desarrollo. Pero pueden evitar nuestros errores y saltarse etapas.
Font: consorci. org
