El Departament de Salut ha obert un expedient sancionador al centre d’hemodiàlisi de Tarragona de Fresenius Medical Care Catalunya, com a conseqüència de l’expedient informatiu que va iniciar la Subdirecció General d’Avaluació i Inspecció d’Assistència Sanitària per aclarir com es van infectar pel virus de l’Hepatitis C un grup de 7 pacients d’hemodiàlisi del centre, concertat pel Servei Català de la Salut.Gràcies al seguiment epidemiològic dut a terme des del Departament de Salut, des de l’aparició del primer cas i a l’aplicació immediata de mesures de millora, s’ha pogut controlar de forma eficaç el risc d’infecció, el que ha limitat l’extensió del brot i ha permès assegurar la seguretat en l’atenció.
Els estudis filogenètics efectuats han determinat l’existència de relació entre les característiques genètiques dels virus dels nous malalts d’hepatitis C, amb els virus de malalts crònics atesos en el centre d’hemodiàlisi, per la qual cosa s’evidencia que l’àmbit de transmissió ha estat dins del propi centre.
Encara que no es podrà identificar fàcilment ni el moment ni la maniobra exacta que es vincula a la transmissió del virus, es pot determinar que ha estat deguda a alguna pràctica incorrecta produïda probablement el mes d’agost de 2009.
En el curs de les actuacions s’han pogut documentar diferents fets que poden considerar-se irregulars, com l’aplicació d’ampolles d’àcid ascòrbic 1g/5ml solució injectable, atès que té revocada l’autorització des de l’abril de 2008, o altres actuacions que han fet incrementar el risc de contagi, tal com l’ús de vials multidosi de medicaments o la utilització de carros de preparació i distribució de medicaments entre pacients.
És per aquesta raó que s’ha decidit incoar un expedient sancionador de tipus econòmic al centre d’hemodiàlisi de Tarragona de Fresenius Medical Care Catalunya d’acord amb l’article 35 de la Llei 14/86, de 25 d’abril, general de sanitat.
La Subdirecció General d’Avaluació i Inspecció d’Assistència Sanitària seguirà amb la instrucció de l’expedient sancionador i també amb les inspeccions sistemàtiques que s’estan realitzant a centres de la mateixa empresa.
En el marc de les estratègies de reforç de l’aliança per la seguretat del pacient es realitzarà una actuació comunicativa sobre les recomanacions de bones pràctiques als 49 centres de diàlisi registrats a Catalunya.
En les darreres setmanes, representants del Departament de Salut han mantingut contactes amb les associacions de pacients nefrològics i hepàtics a fi i efecte d’informar-los de l’incident i establir una via de comunicació per la revisió de requeriment de seguretat en l’àmbit de la diàlisi.
Font: Departament de Salut
